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罗定晶亮眼科医院—“激光近视治疗”— 有奖调查问卷


尊敬的市民、患者朋友及家属：
       
       您们好！

       罗定晶亮眼科医院正在进行一项关于“激光近视治疗”的有奖调查，问卷共七道题，恳请您花几分钟时间填写这份有奖调查问卷。

      本问卷实行匿名制，所有数据仅用于医院开展“激光近视治疗”前的调查研究，不存在任何个人信息泄露的问题，请您放心填写！

       本问卷没有对错之分，请您根据个人实际情况作答，您的意见将会成为我们医院调查的宝贵助力，非常感谢您的帮助！



填答指南：

1、对只能选择一个答案的问题，请您将答案前的○点亮；

2、对可以选择多个答案的问题，请您将答案前的□选定。

3、对注明要求填写答案的问题，请您在方框内填写答案。
抽奖
奖品：
配镜6折优惠券1张
干眼治疗5折优惠券1张
配镜7折优惠券1张
白内障手术500元代金劵1张
眼健康检查免费券1张
50元微信红包
验光检查免费券1张
眼整形美容500元代金劵1张
开奖方式：
成功完成后【实时抽奖】
发奖方式：
​1、抽中券类奖品，来院检查或就诊时带上手机和身份证，向导医出示微信中奖结果后登记享受对应优惠（券类奖品可转赠他人，登记时填写他人资料即可）；
2、抽中微信红包，直接领取，无需来院。

备注说明：
1、本问卷提交及抽奖截止时间为2021年4月2日23点59分；
2、本问卷券类奖品使用有效期至2021年12月31日。

咨询联系：
医院地址：
罗定市兴华三路276-280号（即环市东路东峻广场往西行180米，蓓蕾幼儿园旁）
咨询电话：0766-3713666、3831782、13580016500

本问卷活动最终解释权，归罗定晶亮眼科医院所有。
温馨提示：
奖品由发布者负责提供和发放
获奖名单：
陈**玲(135****6772)于3月30日 10:55成功抽到验光检查免费券1张
蔡**堂(137****7349)于3月24日 8:11成功抽到白内障手术500元代金劵1张
陈**华(136****8054)于3月21日 18:29成功抽到配镜7折优惠券1张
罗**生(137****9436)于3月21日 16:21成功抽到配镜7折优惠券1张
陈**姐(136****8125)于3月21日 16:05成功抽到配镜7折优惠券1张
梁**玲(130****2838)于3月19日 12:21成功抽到白内障手术500元代金劵1张
陈**章(136****2180)于3月15日 19:11成功抽到白内障手术500元代金劵1张
李**(150****0155)于3月15日 15:02成功抽到配镜7折优惠券1张
沈**兰(134****0851)于3月13日 15:16成功抽到眼健康检查免费券1张
梁**芬(181****1073)于3月13日 10:32成功抽到配镜6折优惠券1张
梁**霞(137****1316)于3月11日 14:25成功抽到配镜7折优惠券1张
杜**安(153****4652)于3月9日 0:34成功抽到眼健康检查免费券1张
朱**琳(135****2377)于3月6日 9:20成功抽到配镜7折优惠券1张
陈**锵(135****0093)于3月3日 17:09成功抽到眼健康检查免费券1张
欧**群(136****6359)于3月3日 12:01成功抽到配镜7折优惠券1张
黄**(158****1028)于3月3日 11:16成功抽到配镜7折优惠券1张
谢**珍(138****5752)于3月3日 10:15成功抽到验光检查免费券1张
郑**敏(153****4185)于3月3日 10:02成功抽到配镜6折优惠券1张
李**元(181****2018)于3月2日 15:53成功抽到配镜7折优惠券1张
陈**兰于2月28日 16:06成功抽到50元微信红包
抽奖已经于4月2日零点结束
*
1.
您的年龄是？
A.18岁以下
B.18-45岁
C.45岁以上
*
2.
您的职业是？
A.在校学生
B.公司职员
C.公职人员
D.个体经营
E.自由职业
F.其它（请在下面长方框填写）
*
3.
您是否近视？
A.正视眼（无近视）
B.300度以下
C.300-600度
D.600度以上
E.不清楚
*
4.
您对以下三种治疗近视方法的了解程度是？
完全不了解有一点了解比较了解非常了解
准分子激光
准分子激光
全飞秒激光
全飞秒激光
ICL晶体植入
ICL晶体植入
*
5.
您能接受的激光治疗近视（双眼）费用的价格范围是？
A.5000元以下
B.5000-8000元
C.8000-10000元
D.10000元以上
*
6.
请您对以下影响选择激光治疗近视的因素按重视程度进行排序：【排序题】
  • A.医疗技术
  • B.医疗设施
  • C.服务质量
  • D.治疗费用
  • E.安全程度
*
7.
如果罗定晶亮眼科医院开展激光治疗近视，您会选择吗？
会
不会
未确定


本问卷到此结束，再一次感谢您的参与！

您的回答，将成为我们调查的宝贵数据。

提交问卷后，记得参与抽奖哦！


给我一份信任，还您一片光明！

——罗定晶亮眼科医院
问卷星提供技术支持
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